身份证号码

联系电话

家庭地址

职业/工种/岗位

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事故类型

可参考填表说明

事故时间

事故地点

诊断时间/鉴定日期

受伤害部位

职业病名称

申请人类型

可参考填表说明

参保情况

可参考填表说明

伤害经过简述（可附页）

受伤害职工或其近亲属、工会组织意见：

签 字：

年　 月　 日

用人单位意见：

经办人签字

（公章）

年 　月　 日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

年 　 月　 日

负责人签字：

（公章）

年 月　 日

备注：